1.1 Enfermedades que sean consecuencia de malformaciones, imperfecciones, deformaciones y/o anomalías congénitas o genéticas y la corrección de las mismas.
1.2 Enfermedades transmisibles que sean declaradas como epidemias por el Ministerio de Salud.
1.3 Enfermedades o malformaciones congénitas, genéticas o afecciones preexistentes a la fecha de afiliación de un usuario al contrato, declaradas o no, conocidas o no por el usuario, así como aquellas que puedan derivarse de éstas, sin perjuicio de que se puedan diagnosticar durante la ejecución del contrato, sobre bases científicas sólidas. EI ASEGURADO en nombre propio y en el de los usuarios en cuyo favor estipula y/o cada uno de estos o sus Representantes Legales, o el titular de cada grupo familiar deben manifestar al momento de suscribir la Solicitud de Afiliación, si padecen o han padecido afecciones, lesiones o enfermedades recidivas o que requieran o hubieran requerido estudios, investigaciones o tratamientos clínicos, quirúrgicos o de rehabilitación a base de drogas u otros agentes externos.
Expresándolo así, la afección se tendrá como preexistente y, en consecuencia, ajena a las prestaciones contractuales pactadas. En caso de preexistencias:
En anexo que forma parte integral del contrato, se incluyen las preexistencias y demás exclusiones de cada usuario en particular, identificadas inicialmente, sin perjuicio de su actualización con las que se identifiquen sobre bases científicas sólidas durante la ejecución del contrato.
1.4 Cirugía estética para fines de embellecimiento, o cirugía plástica reparadora para tratar afecciones preexistentes a la fecha de afiliación de un usuario al contrato. Liposucción, lipoescultura o cualquier método liporeductor. Tratamientos médicos y/o quirúrgicos de obesidad (cualquiera sea el grado), así como programas de reducción de peso. Procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos relacionados a ginecomastia y/o gigantomastía. Asimismo cirugía por diástasis de músculos rectos del abdomen y tratamientos de várices con fines estéticos.
1.5 Hospitalización cuyo objeto principal sea el diagnóstico y/o chequeo médico, en usuario sano.
1.6 Enfermedades y/o accidentes causados o provenientes por el consumo de estupefacientes o de alcohol. Tratamientos psiquiátricos (no psicológicos), por drogadicción y/o alcoholismo, así como los psicofármacos (ansiolíticos, antidepresivos, antipsicóticos, anfetamínicos y derivados).
1.7 Lesiones que se hubiere causado el usuario voluntariamente o encontrándose en estado de enajenación mental temporal o permanente, incluyéndose dentro de estas lesiones las originadas por la negligencia en el cumplimiento de las prescripciones médicas indicadas por el médico tratante adscrito a la EPS.
1.8 Lesiones o afecciones causadas directa o indirectamente por guerra (declarada o no), conmoción civil, revolución, energía atómica, inundación, catástrofe, asonada, terrorismo, y terremoto o derrumbe, así como las resultantes de la participación activa en huelgas o motines.
1.9 Intento de suicidio.
1.10 Lesiones provenientes de accidentes de trabajo, salvo los que tengan carácter individual.
1.11 Enfermedades profesionales.
1.12 Lesiones originadas en riñas o reyertas en que participe el usuario, habiéndolas o no ocasionado.
1.13 Tratamientos y estudios de fertilidad o infertilidad y sus consecuencias patológicas. Asimismo cirugías y procedimientos para anticoncepción y/o esterilización y/o fertilización, disfunción eréctil y cambio de sexo.
1.14 Tratamientos orientados al feto y estudios para detección o confirmación de anomalías congénitas o genéticas.
1.15 Consultas de psiquiatría para sesiones de psicoanálisis.
1.16 Medicamentos no producidos en Perú, así como los elaborados a base de derivados o componentes de sangre o plasma. Únicamente dará cobertura económica al costo de las pruebas de clasificación sanguínea así como al costo del almacenamiento de las unidades de sangre total, plasma fresco congelado, concentrado de eritrocitos, concentrado de plaquetas de conformidad con lo establecido en el numeral 1.2.6. de la Cláusula Tercera del presente contrato.
Ansiolíticos y otras medicinas (hipnóticos y sedantes) excepto cuando estos se usan como coadyuvantes de la anestesia.
Tratamientos de acupuntura, hierbas, tratamientos quiroprácticos, cuidados podiátricos y tratamientos de rehabilitación en gimnasios o centros no reconocidos por el Colegio Médico del Perú. No se cubren medicamentos homeopáticos ni medicamentos no tradicionales.
Vitaminas, multivitamínicos, suplementos alimenticios, minerales, reconstituyentes, energizantes, psicofármacos, vacunas (excepto las establecidas en la Capa Simple); sólo se cubrirán vitaminas, minerales y antianémicos en los casos de enfermedades anemias carenciales, gestación y puerperio. No se cubre inmunoterapia, lisados bacterianos ni medicamentos inmunoestimulantes.
Medicamentos modificadores de la respuesta biológica tales como interferones, interleukinas, factores estimuladores de colonias, anticuerpos monoclonales, inhibidores de la tirosina quinasa, antiangiogénicos, inhibidores del proteosoma y otros similares. Tratamiento con inmunoglobulinas.
Medicamentos para tratamiento por insuficiencia o sustitución hormonal, tales como hormona del crecimiento, eritropoyetina, análogos de la somatostatina, inhibidores de las hormonas entre otras, excepto los tratamientos de hipotiroidismo, menopausia y osteoporosis.
Medicamentos para el tratamiento de la obesidad y de la anorexia nerviosa.
Medicamentos utilizados con fines placebo.
Cremas, productos exfoliativos, jabones y bloqueadores solares.
Productos de origen biológico.
Lágrimas naturales.
Los medicamentos considerados en la “Lista de Medicamentos Excluidos” por la EPS que se encuentran vigentes a la fecha.
1.17 Tratamiento intrahospitalario por médico homeópata.
1.18 Medicamentos homeopáticos.
1.19 Cirugías odontológicas y cirugía bucal (Periodontitis, Articulación Temporo Mandibular), excepto en los casos de emergencia accidental o médica. No se cubren prótesis dentales. Tratamientos odontológicos de periodoncia, ortodoncia y rehabilitación oral (prótesis e implantes dentales).
Exclusiones
