Colsanitas Perú, a través del área de Defensoría del Usuario, recepciona las comunicaciones presentadas por los usuarios de nuestros servicios, las cuales pueden ser reclamos, sugerencias, dudas, reconocimientos o felicitaciones, para que sean atendidas oportunamente por las áreas involucradas, realizando el seguimiento y control de la calidad de las respuestas emitidas.

Todas tus comunicaciones nos permiten mejorar nuestro servicio.

La normatividad establece las siguientes definiciones:

1. Usuarios: personas naturales que en su condición de afiliados regulares, afiliados potestativos o derechohabientes de las EPS o afiliados al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, son beneficiarios de los servicios de salud y otras prestaciones brindadas por las entidades vinculadas a los Planes de Salud de las EPS.

2. Reclamo: manifestación verbal o escrita por la cual un usuario se dirige a la EPS declarando algún incumplimiento o deficiencia en el servicio que ésta le brinda de acuerdo a lo estipulado en el Plan de Salud, convenio o contrato suscrito con la misma, así como deficiencias en la calidad de la atención; a fin de darle solución a través de la adopción de las medidas correctivas que permitan la subsanación o el resarcimiento del daño que se hubiera causado.

3. Queja: manifestación verbal o escrita, por la cual un usuario se dirige directamente a la SEPS comunicando el incumplimiento de las obligaciones asumidas por su EPS, y/o el incumplimiento por la EPS de las obligaciones establecidas en el Manual de Procedimientos para la Atención de Reclamos de la EPS; cuyo resultado, en el caso de que se declare fundada la queja, es la imposición de una sanción al infractor, cuando de acuerdo a lo dispuesto en el Reglamento de Infracciones y Sanciones de las EPS, así corresponda.

4. Investigación Sumaria: conjunto de diligencias y actividades que debe realizar la EPS, en los plazos señalados en su Manual de Procedimientos de Atención de Reclamos, para conocer con mayor detalle los hechos materia de un reclamo. La investigación sumaria comprende: la presentación de planteamientos, pruebas, determinación de cuantía del reclamo y otros asuntos relacionados con el mismo.

Puedes darnos a conocer tus inconformidades a través de las siguientes vías de comunicación:

1. Página web Colsanitas Perú EPS, a través del link de la Defensoría del Usuario, por este medio, podrás enviar tus comunicaciones, diligenciando un formulario con la información requerida para el trámite ágil de tu reclamo.

2. Fonosanitas, línea de atención nacional a través de la opción Defensoría del Usuario, en la que uno de nuestros asesores te atenderá y solicitará la información requerida para el trámite de tu reclamo.

3. Buzones de reclamos y sugerencias disponibles en las oficinas de Colsanitas Perú. En ellos encontrarás un formato para su diligenciamiento que te orienta frente a la información requerida para que el trámite sea más ágil.

4. Personal de atención de usuarios en las oficinas de Colsanitas Perú EPS, en caso no desees utilizar alguna de las vías anteriores, nuestros asesores tomarán nota de tu reclamo y procederán a tramitarlo ante la Defensoría para iniciar la gestión del mismo.  

Al presentar tu reclamo, te informaremos el número para su seguimiento, así podrás consultar a través de Fonosanitas después de un día útil de presentado el reclamo.

El presente reglamento se basa en la Resolución 024 - 2003/CD y Resolución 016 - 2007 - SEPS/CD que actualiza los artículos1°, 12°, 14°, 20°, 22° y 24° de la Resolución 024 - 2003 - SEPS/CD, en la cual se establece la adecuada atención al usuario y el trámite oportuno de los reclamos relacionados con la calidad en la prestación de los servicios de salud.

Nuestros usuarios pueden presentar su reclamo a Colsanitas Perú dentro de los sesenta (60) días calendario de ocurrido o conocido el hecho que origina el reclamo. Vencido dicho plazo, la presentación del reclamo se debe efectuar directamente al Centro de Conciliación y Arbitraje de la SEPS en forma escrita o a través de su página Web: www.seps.gob.pe

Al momento de presentar tu reclamo, nuestros asesores de atención (personal o telefónica) te orientarán con respecto a la información requerida, igualmente el formato de reclamos disponible en los puntos de atención solicita dicha información. Si decides presentar tu reclamo ten en cuenta informarnos:

• Nombres y apellidos del usuario reclamante.
• Nombre o Razón Social del agraviado.
• RUC ó DNI.
• Dirección.
• Teléfono.
• Correo electrónico.
• Fecha de la ocurrencia que origina el reclamo.
• Nombre del proveedor del servicio.
• Nombre del médico tratante y especialidad o nombre de la persona que te brindó la atención, según el caso.
• Detalle del reclamo y monto (sí lo hubiera).

Una vez que presentas tu reclamo Colsanitas Perú procede a:

1. Recibir y revisar el reclamo.

2. Asignar el número correlativo del reclamo y notificar al usuario de la recepción del reclamo.

3. Clasificar el reclamo de acuerdo a la denominación, detalle y tipo establecidos en el reglamento.

4. Solicitar la información requerida en caso que ésta no esté completa. Colsanitas Perú EPS no puede rechazar un reclamo por no estar acompañado de las pruebas y peritajes técnicos que lo sustenten.

5. Asignar el reclamo al área interna responsable del trámite.

6. Realizar la investigación sumaria en los reclamos de solución mediata y aquellos inmediatos que lo ameriten.

7. En los casos que lo ameriten, Colsanitas Perú EPS podrá nombrar peritos, de oficio o a pedido del usuario. La asignación de peritos  procede cuando la apreciación de los hechos requiere de conocimientos especiales. Los honorarios de los peritos serán asumidos por Colsanitas Perú EPS.

8. En los casos que lo ameriten, citar a audiencia de ratificación al reclamante en la cual podrán asistir testigos o peritos. De dicha audiencia se genera acta.

9. Generar y entregar respuesta al usuario, en los plazos establecidos y referidos previamente.

De acuerdo con la normatividad vigente y a la causa de tu reclamo, éste será clasificado en:

1. Reclamos de solución inmediata: están definidos por la Ley e igualmente se incluyen todos aquellos supuestos cuya urgencia requiere una atención inmediata destinada a evitar riesgos en la salud de los afiliados o sus derechohabientes y aquellos supuestos relacionados al acceso de éstos a algún servicio de salud. El plazo máximo de respuesta es de cinco (5) días útiles, prorrogables por otros cinco (5) días útiles más en los casos que lo amerite a criterio de Colsanitas Perú.

2. Reclamos de solución mediata: están definidos por la Ley e igualmente se incluyen todos aquellos supuestos cuya solución amerita una investigación por un plazo mayor a cinco (5) días útiles, en razón a su complejidad. El plazo máximo de respuesta es de treinta (30) días útiles, prorrogables por un período adicional máximo de cinco (05) días útiles a criterio de Colsanitas Perú.

Todos los trámites relacionados con los reclamos de los usuarios ante Colsanitas Perú EPS, así como las quejas ante la SEPS son gratuitos.

• Sede principal: Av. José Pardo 899 Miraflores – Lima.
  
• Víctor Andrés Belaúnde 276 San Isidro - Lima.
  
  

Una vez que recibas por medio escrito la respuesta a tu reclamo, si no estás de acuerdo en todo o en parte con lo resuelto en el Informe de Resultado del Reclamo, puedes recurrir en el plazo máximo de veinte (20) días útiles de notificada la respuesta al Centro de Conciliación y Arbitraje (CECONAR) de la SEPS a fin de resolver definitivamente la controversia:

• Dirección: Av. Velasco Astete cdra. 13 s/n esquina La Floresta, Surco.
• Teléfonos 372-6127 / 372-7018.
• Página Web: http://www.seps.gob.pe.